Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : P. BUTAR BUTAR
Tempat Tanggal Lahir : Sei Kamah, 25 Februari 1977
Agama : KRISTEN (PROTESTAN)
Pekerjaan : POLRI (Ba Sat Narkoba Polres Asahan)
Alamat : Aspol Polres Asahan

Adapun saya membuat surat pernyataan di bawah ini, sehubungan adanya laporan dari istri saya yang bernama DUMA ANA SIMANJUNTAK ke UNIT P3D POLRES ASAHAN, bahwa saya melakukan Perselingkuhan terhadap perempuan lain dan penganiayaan terhadap dirinya. Adapun isi dari surat pernyataan yang saya buat adalah sebagai berikut :

  1. Saya berjanji tidak akan selingkuh, apabila saya ketaahuan selingkuh maka Istri saya akan membuat laporan ke Unit P3D Polres Asahan.
  2. Bahwa saya tidak akan mengulangi perbuatan melakukan Penganiayaan terhadap diri Istri saya (DUMA ANA SIMANJUNTAK).
  3. Bahwa saya akan memberikan gaji untuk membiayai Istri dan Anak saya.
  4. Apabila isi dari surat pernyataan yang saya buat di atas saya langgar ataupun tidak saya indahkan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan akal yang sehat dan waras tanpa ada paksaan atau pengaruh dari pihak manapun.

Kisaran, 23 Pebruari 2009

Yang membuat pernyataan.

P. BUTARBUTAR

BRIPKA NRP 77070180

Diketahui oleh :

Kasat Narkoba Polres Asahan

H. M. DALIMUNTHE, SH

AKP NRP 62080377

SAKSI – SAKSI

1. IPTU RAMLAN SIAGIAN (KANIT P3D) :

2. AIPTU MIDUK SILABAN (Panit PAMINAL) :